L'�dition fran�aise du Rapport mondial 2006 sur la corruption a �t� rendue publique le 10 mai dernier, et ce, � l'initiative de l'ONG Transparency International. Le th�me central de cette �dition est la corruption dans le secteur de la sant�. Nous publions ci-dessous le paragraphe o� l'on s'interroge sur les pr�dispositions des syst�mes de la sant� vis-�-vis de la corruption.
La corruption dans le secteur de la sant� n�est pas exclusive � un type particulier de syst�me de sant�. Elle survient dans tous les syst�mes, que ceux-ci soient essentiellement publics ou priv�s, qu�ils soient ad�quatement ou insuffisamment financ�s, et qu�ils soient simples ou sophistiqu�s sur le plan technique. L�ampleur de la corruption se refl�te en partie dans la soci�t� o� elle survient. La corruption dans les syst�mes de sant� est moins susceptible de survenir dans les soci�t�s qui attachent une grande importance � la primaut� du droit, � la transparence et � la confiance, et dans lesquelles le secteur public est r�gi par des codes efficaces de la Fonction publique et de solides m�canismes de reddition de comptes. Ces facteurs g�n�raux affectent l�ampleur de la corruption dans n�importe quel secteur, mais le secteur de la sant� comporte un certain nombre de dimensions qui le rendent particuli�rement vuln�rable aux abus. Aucun autre secteur ne pr�sente la combinaison particuli�re d�incertitude, d�information asym�trique et de nombreux acteurs dispers�s qui caract�risent le secteur de la sant�. Par cons�quent, la pr�disposition � la corruption est une caract�ristique syst�mique des syst�mes de sant�, et pour ma�triser la corruption, il faut des politiques qui visent le secteur tout entier. Deux autres facteurs qui contribuent � la corruption dans les soins de sant� m�ritent d��tre mentionn�s. Tout d�abord, l�ampleur de la corruption dans le secteur de la sant� pourrait �tre plus vaste que dans d�autres secteurs car la soci�t� confie fr�quemment des r�les publics importants � des acteurs priv�s dans le domaine de la sant�. Lorsque des soci�t�s pharmaceutiques, h�pitaux ou assureurs priv�s agissent de fa�on malhonn�te pour s�enrichir, ils n�abusent pas officiellement �de leur charge publique � des fins personnelles�. N�anmoins, ils abusent de la confiance du public, du fait que l�on s�attend � ce que les personnes et organismes qui participent � la prestation des services de sant� respectent des normes plus �lev�es, puisqu�ils doivent prot�ger la sant� de la population. La profession m�dicale, en particulier, se voit accorder dans la plupart des pays une grande marge de man�uvre pour s�auto-contr�ler du fait qu�elle assume la responsabilit� professionnelle d�agir dans l�int�r�t v�ritable des patients.
L'incertitude, un �l�ment essentiel du secteur de la sant�
Deuxi�mement, le secteur de la sant� est une cible attrayante pour la corruption en raison de l�importance du volume d�argent public qui est en jeu. Chaque ann�e dans le monde, 3,1 billions (1000 milliards) de dollars sont d�pens�s en services de sant�, la plus grande partie de ce montant �tant financ�e par les gouvernements. Les membres europ�ens de l�OCDE d�pensent collectivement plus d�un billion de dollars par an et les Etats-Unis � eux seuls d�pensent 1,6 billion de dollars. En Am�rique latine, environ 7% du PIB, soit approximativement 136 milliards de dollars US par an, sont consacr�s aux soins de sant�, et la moiti� de ce montant provient des deniers publics. Dans les pays � plus faible revenu, les d�penses de sant� priv�e sont souvent plus importantes que les d�penses de sant� publique, m�me si ces derni�res sont toujours importantes. Le pourcentage du total des revenus gouvernementaux consacr�s aux soins de sant� va de moins de 5% en Ethiopie, en Egypte, en Indon�sie et au Pakistan � plus de 15% en Irlande, en Allemagne, aux Etats-Unis et au Costa Rica. Ces importants flux financiers repr�sentent une cible attrayante qui se pr�te aux abus. Aucun autre secteur de la soci�t� ne pr�sente la combinaison particuli�re d�incertitude, d�information asym�trique et de nombreux acteurs dispers�s qui caract�rise le secteur de la sant�. Ces �l�ments se conjuguent de mani�re � cr�er syst�matiquement des occasions de comportement frauduleux, tout en rendant la transparence et la reddition de comptes difficiles. L�incertitude est un �l�ment essentiel du secteur de la sant� qui a de graves implications, comme l�a expliqu� pour la premi�re fois Kenneth Arrow en 19633. M. Arrow a indiqu� que l�incertitude quant � savoir qui tombera malade, quand la maladie frappera, quels genres de maladie les gens attraperont, et quelle est l�efficacit� des traitements, fait que le march� des services de soins de sant� est tr�s diff�rent des autres march�s si l�on consid�re l��tendue de l�inefficacit� du march�. En raison de l�incertitude, les march�s des services de soins m�dicaux et les march�s de l�assurance maladie sont tous les deux susceptibles d��tre inefficaces. L�incertitude se retrouve dans tout le secteur des soins de sant�. Il arrive que les gens ne sachent m�me pas qu�ils sont malades ou qu�ils pourraient b�n�ficier de services de soins de sant� � comme c�est souvent le cas des gens qui souffrent d�une tension art�rielle �lev�e, d�an�mie ou qui sont � un stade pr�coce de diab�te. Lorsque les gens tombent malades et cherchent � obtenir des soins m�dicaux, ils ne sont pas en mesure de juger si le traitement prescrit est appropri�. Lorsqu�ils vont mieux, ils ne savent pas forc�ment si le traitement qu�ils ont subi �tait n�cessaire � leur r�tablissement.
Incertitude et information asym�trique
Par exemple, les personnes atteintes d�une infection virale se voient souvent prescrire des antibiotiques qui sont inutiles pour lutter contre les virus. Cette incertitude fait qu�il est difficile pour ceux qui ont besoin de soins m�dicaux � les patients ou leur famille � d�imposer des mesures disciplinaires aux prestataires de soins m�dicaux, comme cela se produit dans d�autres march�s. Les patients ne peuvent pas faire le tour du march� pour chercher le meilleur prix et la meilleure qualit� lorsqu�ils ne connaissent pas les co�ts, les autres solutions possibles ni la nature exacte de leurs besoins. Dans pareilles circonstances, le choix des consommateurs ne refl�te pas le prix et la qualit� d�une fa�on normale, et d�autres m�canismes � comme l�attribution de permis aux professionnels et aux �tablissements ou m�me la prestation directe de services au public � sont introduits pour attribuer les ressources et d�terminer quels types de soins sont fournis. Autre cons�quence suppl�mentaire, le mauvais fonctionnement des march�s cr�e des occasions de corruption, et l�incertitude inh�rente � la s�lection, la surveillance, la mesure et la prestation de soins de sant� fait qu�il est difficile de d�tecter les abus et d�en assigner la responsabilit�. L�incertitude entourant les soins de sant� incite les gens � s�assurer contre la maladie. Mais le fonctionnement des march�s de l�assurance volontaire laisse trop de personnes sans assurance et encourage la prestation de trop de soins de sant� pour ceux qui sont assur�s. Une r�action sociale courante a consist� � �tablir une assurance maladie obligatoire, qui pourrait r�soudre les inefficacit�s du march� de l�assurance maladie mais qui introduit �galement des probl�mes associ�s au fonctionnement inefficace du secteur public. L�engagement de la politique gouvernementale envers la prestation ou la r�glementation de l�assurance maladie qui en r�sulte est un autre facteur important qui se pr�te � la corruption. Mais le degr� d�incertitude n�est pas le m�me pour tous dans le secteur de la sant�, ce qui nous conduit � examiner un deuxi�me �l�ment syst�mique, � savoir l�information asym�trique. L�information n�est pas partag�e �quitablement par les acteurs du secteur de la sant� et cela a des r�percussions importantes sur l�efficience d�un syst�me de sant� et sa vuln�rabilit� � la corruption. Les prestataires de soins de sant� sont mieux inform�s que les patients sur les caract�ristiques techniques des diagnostics et des traitements ; les soci�t�s pharmaceutiques sont mieux inform�es sur leurs produits que les m�decins qui les prescrivent ; les particuliers disposent de certains types d�informations sur leur sant� que n�ont pas les prestataires de soins m�dicaux ou les assureurs ; et les prestataires de soins et les assureurs pourraient avoir de meilleures informations sur les risques pour la sant� auxquels font face certaines cat�gories de personnes que les personnes concern�es elles-m�mes.
Entente mandant-mandataire
Lorsque l�information asym�trique est associ�e � des int�r�ts divergents parmi les acteurs du secteur de la sant�, cela conduit � une s�rie de probl�mes qui sont utilement analys�s dans le cadre d�une �entente mandant-mandataire�. Dans un tel cadre, le �mandant� engage un �mandataire� pour ex�cuter une certaine fonction. Lorsque le mandataire a des int�r�ts qui diff�rent de ceux du mandant et lorsque le mandant ne peut pas obtenir des informations compl�tes au sujet des r�sultats du mandataire, il est difficile de trouver des contrats qui soient parfaits. Ces deux caract�ristiques � int�r�ts divergents et information incompl�te � sont inh�rentes au secteur de la sant� et tr�s r�pandues. Par exemple, les m�decins sont int�ress�s � am�liorer la sant� de leurs patients, mais leurs choix de traitements et de m�dicaments peuvent �galement avoir des effets sur leur revenu, leur statut professionnel et leurs conditions de travail. Que les m�decins soient engag�s par les patients dans le secteur priv� ou par les services de sant� publique, ils sont charg�s de prendre des d�cisions dans l�int�r�t v�ritable du patient, mais ils pourraient �tre tent�s de fournir des services de qualit� inf�rieure ou de prescrire des traitements co�teux. Les m�decins ne sont pas les seuls mandataires dans le syst�me de sant�. Les personnes qui g�rent les �tablissements de sant�, les soci�t�s pharmaceutiques, les fournisseurs de mat�riel ou les agences d�assurances sont soumises � des incitatifs complexes qui pourraient les encourager � r�duire la qualit� des soins ou � promouvoir le recours � des diagnostics ou des traitements inutiles. Lorsque des int�r�ts politiques entrent en jeu, ces mandataires peuvent faire l�objet de pressions les poussant � prendre des mesures qui nuisent aux soins de sant� ou qui en augmentent les co�ts. Alors que les probl�mes qui surgissent entre les mandants et les mandataires dans le secteur de la sant� ont �t� principalement analys�s du point de vue de leur impact sur l�efficience du syst�me de sant�, ces m�mes probl�mes multiplient les occasions de corruption. En outre, comme il est difficile de surveiller absolument toutes les d�marches des m�decins, des h�pitaux, des soci�t�s pharmaceutiques et des organismes de r�glementation, il n�est pas simple de les tenir responsables des r�sultats de leurs actes. Par exemple, les patients ne disposent pas habituellement d�informations suffisantes pour contr�ler les d�cisions prises en leur nom ou pour juger si leur traitement a �t� factur� ad�quatement ; les v�rificateurs des compagnies d�assurances ont des difficult�s � �valuer si la facturation est exacte et si les services rendus �taient n�cessaires ; les organismes de r�glementation ont du mal � garantir la qualit� des m�dicaments et de l��quipement m�dical, ainsi que l�exactitude des �tiquettes et des dates d�expiration. Tout cela indique un syst�me pr�dispos� � la corruption et au sein duquel l�identification et la sanction des pratiques de corruption sont essentiellement difficiles.
Un trop grand nombre d'acteurs
Enfin, les syst�mes de sant� sont pr�dispos�s � la corruption en raison du grand nombre d�acteurs concern�s et de la complexit� de leurs formes multiples d�interaction. Ces acteurs peuvent se classer en cinq cat�gories principales : organismes gouvernementaux de r�glementation (minist�res de la Sant�, Parlements, commissions sp�cialis�es) ; agents-payeurs (organismes de s�curit� sociale, gouvernement, assureurs priv�s) ; prestataires de services de sant� (h�pitaux, m�decins, pharmaciens) ; consommateurs (patients) ; et fournisseurs (�quipement m�dical et soci�t�s pharmaceutiques). La pr�sence d�un si grand nombre d�acteurs accentue les difficult�s � g�n�rer et � analyser l�information, � promouvoir la transparence et m�me � identifier la corruption lorsqu�elle survient. Cela accro�t les occasions de corruption ; ainsi, les fonds peuvent �tre d�tourn�s ou affect�s � tort � un minist�re, � un conseil d�administration d�h�pital public ou � une clinique locale par des personnes comme les gestionnaires, agents d�approvisionnement, professionnels de la sant�, distributeurs, employ�s ou patients. Et la participation d�un si grand nombre d�acteurs multiplie le nombre et le genre d�int�r�ts qui pourraient encourager un comportement frauduleux. Les acteurs pourraient �tre tent�s d�abuser de leur fonction � des fins financi�res personnelles, d�accro�tre leur prestige, leur influence et pouvoir politiques ou d�augmenter leur part de march�. Lorsque la corruption est d�tect�e, il pourrait �tre difficile de l�attribuer � une personne particuli�re ou de faire une distinction entre la corruption et un jugement erron� ou une erreur. Ces trois caract�ristiques � l�incertitude, l�information asym�trique et le grand nombre d�acteurs � accroissent syst�matiquement le risque de corruption et la difficult� � d�tecter, sanctionner et d�courager ses manifestations de trois mani�res distinctes. Tout d�abord, elles nuisent au fonctionnement normal d�un march� concurrentiel qui pourrait autrement servir � limiter les comportements illicites. Ensuite, elles encouragent la participation du secteur public en tant que prestataire direct de services de sant�, au m�me titre que les assureurs et les organismes de r�glementation, ouvrant la voix � des occasions suppl�mentaires de corruption. Enfin, ces trois caract�ristiques annulent les efforts visant � produire une information fiable, � �tablir la transparence et � mettre en �uvre la reddition de comptes.

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