Lundi 26 mai 2014
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Contribution : LA LOI SUR L’HÔPITAL
Nécessité de transformer le système de soins en système de santé


Kamel Sanhadji,
professeur des universités,
directeur de recherches CHU de Lyon, France

«Si vous croyez que la santé vous coûte cher, essayez la maladie»
(proverbe populaire inspiré de la citation d’Abraham Lincoln : «Si vous trouvez que l’éducation vous coûte cher, essayez l’ignorance»).
L’objectif principal de la présente contribution vise la préservation de la santé du citoyen pour qu’il puisse la garder le plus longtemps possible et d’éviter ainsi de tomber malade et de recourir aux soins. La prochaine nouvelle loi, en Algérie, concernant la santé et l’hôpital ne pourra pas ignorer cette évolution. Evolution d’un système (actuel) de soins vers un système (dans un proche avenir) de santé. Le citoyen n’aura pas recours (ou peu) aux soins et gardera ainsi sa santé. Les pouvoirs publics utiliseront les économies engendrées dans l’accompagnement d’autres besoins vitaux de la population. Du gagnant-gagnant.
Il est légitime que tout un chacun aspire à un bien-être. En effet, la santé ne se réduit pas à l’absence de maladie mais en un état de bien-être complexe liant les dimensions physiques, psychiques, environnementales et sociales. En fait, l’état de santé d’une population ne dépend que de 15 à 20% de l’effet direct du système de soins. Le reste dépend des modes de vie (alimentation, tabac, alcool…), des déterminants socioéconomiques (éducation, emploi, revenus…) et de l’environnement (qualité de l’air, de l’eau…). Aujourd’hui, la promotion de la santé environnementale dans les politiques urbaines permet, pour l’ensemble des acteurs, de développer une gouvernance éclairée des choix à faire pour aujourd’hui et pour demain.
Rappelons que la santé relève de la compétence de l’Etat. Néanmoins, elle «appartient» au patient car, en fait, c’est lui qui la finance (soins et infrastructures). Il finance les soins, à travers sa contribution salariale pour l’assurance maladie. Et les infrastructures (hôpitaux et autres structures de santé), à travers sa contribution salariale pour les impôts. Il «ambitionne» donc, en toute légitimité, ce bien-être. Mis à part ces problèmes de coûts et de financement, le public usager est de plus en plus conscient qu’il existe de multiples possibilités d’améliorer encore les performances des systèmes de santé. Les autorités compétentes se trouvent confrontées à une demande forte et sans cesse croissante. Il s’agit d’accroître la capacité de réponse des systèmes de santé aux besoins des consommateurs et des patients, d’améliorer la qualité des soins et de remédier aux disparités de l’état de santé et de l’accès aux soins.
Dans ce domaine, est-il possible de faire mieux sans augmenter les coûts ? L’essentiel est de faire évoluer l’hôpital, dans ses pratiques médicales traditionnelles, d’un système de soins vers un système de santé basé sur la prévention, l’ambulatoire et la haute technicité. Il y va du bien-être du citoyen et des économies en matière de santé qui seront mieux déployées pour un meilleur investissement : l’école et la formation. L’idéal serait un aboutissement à un système de santé basé sur la prévention et le dépistage (vaccination, lutte cotre le tabagisme et l’alcool, prévention du diabète et des maladies cardiovasculaires, obésité, maladies neuro-dégénératives, diététique et nutrition…) aux fins «d’éviter» les maladies et vivre son bien-être. La médecine et la chirurgie ambulatoires doivent prendre pleinement leur place. Les infrastructures actuelles ne sont pas adaptées à cette pratique. Elles doivent être de type évolutif. Là est une extrémité. Ceci n’exclut nullement un système de soins hospitaliers efficaces et performants. Mais un système de soins hospitaliers très techniques et de pointe pour pallier les «besoins» médicaux qui se présentent. Là est l’autre extrémité. Entre les deux, ce sera un autre système basé sur des réseaux de soins de proximité qui ne nécessite pas un passage inutile à l’hôpital et encore moins aux services des urgences. Il s’agit d’un certain nombre de structures de soins telles que les maisons de santé, les dispensaires et les centres.

Qualité des soins et prévention
Les déterminants de la santé sont représentés par le patrimoine génétique, les comportements individuels (tabagisme, alcool, alimentation, activité physique…), l’environnement (eau, air, sol, habitat…) et les déterminants socioéconomiques (éducation, emploi…). Sur le plan de l’espérance de vie et de certains indicateurs de la santé, les écarts importants constatés d’un pays à un autre montrent bien que des gains additionnels sont possibles dans beaucoup de pays. L’importance de ces écarts pose question, en même temps qu’elle suscite des attentes. Par exemple, pourquoi certains pays affichent des taux de mortalité infantile réduits alors que dans d’autres pays ces taux représentent plus du double? Il en est de même concernant l’espérance de vie chez les femmes dans certains pays alors qu’elle était plus longue ou davantage dans d’autres contrées ? On constate aussi d’importantes disparités de l’état de santé à l’intérieur d’un même pays, selon les catégories de population. Celles-ci peuvent être dues en partie à des difficultés d’accès aux soins nécessaires, qui sont plus grandes pour les catégories sociales défavorisées. Il importe de ne pas négliger les possibilités d’améliorer l’état de santé par des mesures qui ne relèvent pas des compétences traditionnelles des autorités chargées de la santé. À titre d’exemple, compte tenu de l’impact des accidents ou des maladies résultant en partie de facteurs environnementaux et de facteurs de risque, améliorer la santé implique aussi de s’attaquer aux problèmes de violence, à la prévention des accidents et à la sécurité au travail, à la sécurité routière et aux problèmes de drogue, d’alcool et de tabac. Par ailleurs, des systèmes axés sur le traitement des maladies aujourd’hui peuvent, demain, négliger des possibilités de prévenir des maladies et des incapacités. En fait, un faible pourcentage seulement des dépenses est consacré à des mesures visant à maintenir les gens en bonne santé. Pourtant, des mesures préventives telles que des campagnes de sensibilisation et des réglementations diverses ont permis d’améliorer la santé de la population (dans le cas, par exemple, du tabagisme). Ainsi, une réduction spectaculaire du tabagisme observée dans beaucoup de pays, en particulier d’Europe depuis de nombreuses années, a permis de réduire la fréquence du cancer du poumon. Mais hélas, de nouvelles menaces sont apparues avec le développement considérable de l’obésité que l’on observe, est à cet égard particulièrement inquiétant. En effet, l’obésité augmente le risque de maladies chroniques diverses, du diabète à la démence. Ainsi, la croissance rapide de la prévalence de l’obésité laisse présager des problèmes de santé dans les années à venir. Devant la difficulté qu’il y a à traiter l’obésité, il est souhaitable que l’on accorde davantage d’attention aux stratégies de prévention.
La prise de conscience générale des problèmes de qualité dans le domaine des soins de santé est l’un des faits les plus importants de la dernière décennie. En effet, on voit se multiplier dans de nombreux pays des signes de manquements graves à la qualité se traduisant par des morts, des incapacités ou des séquelles de santé qui n’auraient pas dû se produire et qui ne font que s’ajouter aux coûts. Souvent, trois sortes de problèmes surgissent.
Premièrement, certaines interventions sont pratiquées alors que, selon les normes médicales en vigueur, elles ne devraient pas l’être. Les études relatives à des interventions non urgentes telles que les pontages coronariens montrent qu’une minorité non négligeable des interventions sont pratiquées alors que l’état du patient ne le justifie pas. Il s’ensuit des risques inutiles et un gaspillage de ressources.
Le deuxième type de problème de qualité provient de ce que les patients qui pourraient tirer profit de certains soins de base n’en bénéficient pas toujours. Il est fréquent, par exemple, que des médicaments anti-hypertenseurs ne soient pas prescrits alors qu’ils le devraient, ce qui se traduit ultérieurement par des répercussions sur l’état de santé et par conséquent sur les coûts. Le cas de l’aspirine est flagrant. Cette molécule n’est pas assez souvent prescrite après une crise cardiaque, alors qu’elle constitue un moyen peu coûteux et efficace pour réduire le risque d’une nouvelle crise. Et enfin, le troisième type de problème de qualité est posé par la manière médiocre techniquement ou erronée dont certains soins sont dispensés. Exemple des erreurs sur l’organe à opérer, des erreurs de médication, etc.
Les différences des résultats, selon les pays, des traitements pour des maladies comme les accidents vasculaires cérébraux, les crises cardiaques et les cancers du sein s’expliquent peut-être par l’intensité des traitements, la qualité technique des soins, leur organisation et leur coordination ainsi que d’autres facteurs extérieurs aux systèmes de santé. Améliorer la performance des systèmes de soins en santé nécessite de s’attaquer à des questions difficiles. Comment faire en sorte que les dépenses de soins soient supportables aujourd’hui comme demain ? Que faire pour améliorer la qualité et la sécurité des soins et faire en sorte que les systèmes de santé répondent aux besoins des patients et des autres acteurs ? Comment assurer un accès équitable et en temps voulu aux soins nécessaires ? Enfin, la question peut-être la plus difficile de toutes : que faire pour optimiser l’utilisation des ressources ?
La santé c’est d’abord une demande de la société et du citoyen L’enjeu primordial est donc la demande. En face de cette demande, il y a une offre. Cette offre provient d’acteurs divers qui sont les médecins, les infirmier(e)s, les aides soignant(e)s, les dentistes, les kinésithérapeutes, les pharmaciens, le maintien à domicile… Elle est organisée autour de réseaux hospitaliers publics et privés, des laboratoires mais aussi des études médicales et quelque- fois créée comme le plan cancer ou le plan vieillissement.
La réponse à la demande et l’organisation de l’offre dépend de deux partenaires dont la relation est encore relativement ambiguë. D’une part l’Etat et le Parlement. Ces deux institutions décident du budget en essayant de maîtriser les augmentations sans relation claire avec le terrain. D’autre part l’assurance maladie, qui paye. La politique (exercée par les services de l’Etat et les parlementaires) s’attelle à mettre en place la régulation de la demande (nomadisme médical, consommation de médicaments…), la régulation de l’offre (multiplication des actes et des prescriptions…), la régulation des offreurs (qualité, formation…) et la régulation entre l’offre et la demande. Il s’agit d’une question d’enjeux et d’organisation. Les enjeux sont les suivants :

Vieillissement de la population
Le problème est que, compte tenu des progrès constants de la médecine et de l’augmentation de la demande due au vieillissement des populations, les pressions à la hausse des dépenses de santé ne se relâchent pas. En même temps, la proportion des personnes actives va diminuer, rendant encore plus difficile la situation des finances publiques.
Même si la population algérienne est composée majoritairement de jeunes dont la croissance commence à ralentir, elle vieillit aussi et réclame une nouvelle vision de la santé après 60 ans. La réponse à ce premier enjeu est le développement d’une économie sociale est solidaire par la mise en place du modèle des services de soins infirmiers à domicile» (SSIAD) assurant, sur prescription médicale, des prestations de soins infirmiers sous la forme de soins techniques ou de soins de base et relationnels auprès des personnes âgées ou dépendantes ou présentant un handicap. Avec la participation du département de la solidarité, des seniors actifs et bénévoles peuvent être mis à contribution dans le cadre d’une économie sociale et solidaire. Un contrat de retraite active peut être proposé.
La question des soins palliatifs, concernant la fin de vie, doit être abordée sérieusement par la mise en place de structures adaptées en particulier des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Prévention
Chaque citoyen a un rôle à jouer dans la prévention. Il s’agit de la prévention en matière de tabagisme passif, d’alcool, d’amiante, d’accidents de la route, de pollution, de suicide, d’obésité et diabète, d’accidents domestiques, de cancers et de maladies cardiovasculaires.
Aussi, des personnes se déclarent en mauvaise santé en fonction du taux de chômage du milieu environnant.
La réponse à ce second enjeu est basée sur le fait que tout se joue au début, c'est-à-dire au niveau du service public réservé à la petite enfance, des maisons d’adolescents ou maisons de jeunes et au niveau des missions locales organisées par les mairies. Il est aussi possible de faire bouger les choses en agissant sur les réseaux de santé de ville, sur la sécurisation des parcours professionnels et sur la lutte contre le surendettement.

Lien entre la santé et l’environnement
Ce lien est à effectuer en urgence dans le but de faire promouvoir la médecine environnementale.
Pour cela, il serait impératif que l’amiante soit interdite et, aussi, sensibiliser la main-d’œuvre travaillant dans certains secteurs telle l’industrie de la colle, du textile, de la chimie, de l’imprimerie, de la pharmacie et du bois. Les déchets industriels et ménagers doivent être traités au niveau de sites adaptés (déchetteries). Des lanceurs d’alerte (capteurs de pollution de toutes sortes) doivent être installés en particulier au niveau des sites sensibles. Enfin, une chaire de médecine environnementale doit être créée au niveau de l’université. A titre d’illustration concernant les cancers, l’incidence de l’environnement (eau, sol, air, habitat, pollution urbaine, bruit) représente 4 à 8%, du milieu professionnel (exposition aux cancérogènes, mutagènes, reprotoxiques) 4 à 8,5%, des comportements individuels (tabagisme, alcool, alimentation) 25 à 30%. On est responsable de notre proximité environnementale et on doit comprendre que c’est notre environnement qui amènera les grandes pandémies virales inéluctables. Ainsi, vivre-ensemble et bien-être dans la ville sont les deux enjeux majeurs et ce sont bien les collectivités locales qui donnent le «tempo».

Organisation globale de la prise en charge du patient
Les malades ne sont plus les mêmes qu’il y a trente ans mais l’organisation est restée quasi immuable. Ainsi, lorsque les affections non urgentes surviennent d’une façon tardive, après l’âge de 50 ans, elles sont durables et exigent des soins prolongés. Elles ne sont pas «guérissables», au sens strict du terme, mais elles sont «corrigeables», compensables et parfois compatibles avec une vie presque normale. Cependant, elles laissent souvent des séquelles sources d’incapacité et de handicap qui obligent à poser aussi la question de la réadaptation fonctionnelle et de la réinsertion sociale. Arc-bouté sur le principe d’indépendance et de liberté de chaque professionnel, le système de soins s’est construit largement autour de l’hôpital qui est censé être un lieu d’excellence et délivrer toutes les réponses au plan médical. Et dans les faits, il est devenu un lieu d’évacuation des difficultés en «urgence». Le système a d’extrêmes difficultés à évoluer.
Il le fait souvent en «creux». Parfois, par fermeture de services de soins augmentant ainsi la précarité dans certaines zones géographiques pour les usagers de la santé.
Il s’adapte mollement aux attentes de chacun des citoyens qui réclame des soins de qualité dans le cadre d’une prise en charge coordonnée de son médecin traitant jusqu’aux soins aigus dans des structures de pointe. Pour cela, le type d’infrastructures hospitalières est important. Il doit être de type évolutif et modifiable pouvant ainsi héberger les évolutions (exemple : des bâtiments simples en forme de cubes et de parallélépipèdes sans cloisonnements en dur à l’intérieur des bâtiments donc faciles à modifier en fonction des acquisitions en équipements évolués). La médecine et la chirurgie ambulatoires ainsi que l’imagerie interventionnelle doivent prendre toute leur place dans ces évolutions. Le système de santé ne peut plus se contenter d’une régulation «douce» avec le Conseil de l’ordre comme médiateur-justicier et l’hôpital public comme «variable d’ajustement» d’un système que l’on croit pouvoir réguler comme un marché classique. Il faut du management. La nouvelle loi sur l’hôpital et la santé devrait s’orienter pour une évolution (pratique médicale, infrastructures et management) d’un système de soins vers un système de santé. Pour cela, l’Etat doit rester maître du jeu et le garant de la santé de nos concitoyens. Il doit être, dans le même temps, déconcentré au niveau des régions de tout le territoire national. Aussi, les pouvoirs publics doivent rebâtir le système de santé à partir des territoires autour du médecin généraliste et la prise en charge à domicile. L’hôpital sera ainsi un partenaire du système global incluant la ville. L’université doit jouer son rôle qui n’est pas de «fabriquer» des spécialistes pour l’hôpital mais de répondre aux besoins de l’ensemble du système.

Sortir la médecine générale de la crise
Le constat de départ est la désorganisation des généralistes induite par une succession et une absence de choix politiques adaptés. Il n’y pas eu, jusqu’à présent, de solutions aux vrais problèmes. Constat : plus des deux tiers de la chirurgie sont pratiqués dans le secteur privé, absence de précision d’un réseau «gagnant/gagnant», les questions-clés tels que celui des ambulances et d’hélicoptères sanitaires, l’analyse objective du plateau technique et des salaires, comment paye-t-on ? Comment remettre le système à flot ? En effet, choisir la médecine générale constitue un choix de société. Il doit trouver sa traduction législative.

Missions et organisation de la santé mentale et de la psychiatrie
Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), les maladies mentales se classent au troisième rang des maladies en termes de prévalence et sont responsables du quart des invalidités. En médecine générale, elles se situent au deuxième rang, derrière les maladies cardiovasculaires. Elles affectent une personne sur cinq chaque année et une sur trois si l’on se réfère à la prévalence sur la vie entière. L’OMS retient cinq maladies mentales parmi les pathologies les plus préoccupantes pour le XXIe siècle (schizophrénie, troubles bipolaires, addiction, dépression et trouble obsessionnel compulsif).
Toutes les estimations indiquent que ce bilan devrait s’alourdir dans les prochaines années, avec une augmentation de 50% de la contribution des maladies mentales à la charge de morbidité (nombre de personnes souffrant d’une maladie donnée pendant un temps donné dans une population) due à l’ensemble des maladies d’ici 2020 si des mesures ne sont pas prises rapidement. Les maladies mentales représentent 75% des premières venues en médecine générale. Il faut assumer que la psychiatrie est une urgence de santé (prévention, dépistage, traitement). Il s’agit d’un sujet politique majeur.
Des recommandations peuvent être formulées pour une organisation territoriale de la santé mentale graduée en trois niveaux. Un niveau de proximité sur un territoire correspondant à celui du secteur psychiatrique (adulte et infanto-juvénile), assurant une coopération efficace et une coordination effective des différents acteurs concernés : élus, soignants, travailleurs sociaux, responsables des secteurs du logement et de l’emploi. Ces acteurs peuvent être réunis au niveau d’un groupement local de coopération pour la santé mentale, organe délibérant, doté d’un conseil local de santé mentale. Un second niveau, celui de la prise en charge de l’hospitalisation constituant le territoire de santé. Et enfin un troisième niveau, régional ou interrégional, celui de la spécialisation et de l’expertise.
La création de ces instances (groupement local de coopération pour la santé mentale et conseil local de santé mentale) permettra un partenariat rénové et actif entre tous les acteurs de la santé mentale et de la psychiatrie dans les différents champs d’action (sanitaire, médicosocial et social). Une loi est nécessaire dans ce domaine. Il serait impératif de rendre obligatoire le stage en psychiatrie au cours de l’internat de médecine générale. Enfin d’autres enjeux, que la présente contribution ne peut aborder pour des raisons d’espace, sont à prendre en considération en particulier concernant le système d’information du service public, la réforme des études médicales et le financement de la santé.
En conclusion, la performance de notre système de santé est la garantie de sa pérennité. C’est par la recherche constante de l’efficience que nous parviendrons, sans déstabiliser l’économie nationale, à satisfaire la demande sanitaire des Algériens, tout en assurant du respect et de la considération aux professionnels de santé. La politique de santé est une politique dont les résultats se jugent des années plus tard. Quoi qu’il en soit, on ne peut différer davantage les réformes nécessaires. Il est donc du devoir des pouvoirs publics d’engager aujourd’hui les réformes qui s’imposent pour préparer l’avenir et de faire en sorte que demain nos enfants et nos petits-enfants soient dans le meilleur état de santé possible. C’est ce qu’incarnera le projet de la nouvelle loi sur l’hôpital et la santé. C’est aussi le souhait le plus cher de tous les Algériens.
K. S.

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