Contribution / Contribution

Épidémie de choléra

L’absolue nécessité d’un effort collectif

Par le Pr Abdelkrim Soukehal

Quelques rappels… 
Rappel sur le choléra 

Le choléra est une maladie infectieuse aiguë, à déclaration obligatoire, endémo-épidémique, due au vibrion cholérique, qui atteint primitivement l’intestin grêle et se caractérise par une diarrhée profuse avec troubles hydro-électrolytiques importants mais guérissables par des moyens thérapeutiques appliqués précocement.

Rappel sur les aspects cliniques du choléra 
- Forme classique :
L’incubation est  brève et silencieuse : 1 à 7 jours.
Le tableau clinique s’installe brutalement marqué par une diarrhée sans colique, sans ténesmes, sans fièvre, incolore classiquement «riziforme», d’odeur fade, très riche en micro-organismes ; l’aboutissement de ces symptômes est la déshydratation qui peut engager le pronostic vital et le décès du malade : c’est le problème essentiel.
- Forme clinique bénigne 
+++ - Formes bénignes très fréquentes se résument à un tableau de gastro-entérite aiguë non fébrile ou à une diarrhée banale qui ne doivent pas faire errer le diagnostic (savoir y penser en période d’épidémie…).
- Forme choléra «sec» qui peut entraîner une mort subite par collapsus avant que l’inondation intestinale n’ait eu le temps de s’extérioriser.

CONDUITE À TENIR : 
C’est une urgence médicale
- hospitaliser le malade en respectant les bonnes pratiques d’hygiène hospitalière, notamment les bonnes pratiques en matière d’isolement «contact» dans des structures dédiées ;
- déclarer immédiatement au service d’épidémiologie et de médecine préventive et/ou au service de prévention de la DSP le cas possible et probable de choléra ;
- entreprendre très rapidement l'enquête épidémiologique autour du cas identifié ;  
- mise en application immédiate des bonnes pratiques d’hygiène pour faire face à la transmission oro-fécale du vibrion cholérique. 
Les malades risquant de disséminer la maladie autour d'eux doivent être obligatoirement hospitalisés et isolés en respectant les bonnes pratiques en rapport avec l’isolement contact, même si le degré de déshydratation est minime, et mettre en œuvre les bonnes pratiques d’hygiène afin de bloquer la transmission nosocomiale du vibrion cholérique. 
La présence de «garde-malade» est strictement proscrite. Les malades doivent être pris en charge par du personnel parfaitement formé. 
En milieu de soins dans des structures adaptées à la prise en charge 
des maladies infectieuses hautement contagieuses :
Entreprendre immédiatement une série de mesures, à savoir :
- mesurer le degré de déshydratation ; 
- entreprendre la réhydratation appropriée ;
- pratiquer les prélèvements de selles pour la recherche bactériologique du vibrion cholérique avant toute antibiothérapie ;
- rappel sur le respect des procédures pour le prélèvement de selles en vue de  l'examen bactériologique à la recherche du vibrion cholérique ;
- le prélèvement se fait par écouvillonnage ou sondage rectal placé dans le milieu de transport ;
- ramener le maximum de selles ;
- placer stérilement l'écouvillon dans le tube du milieu de transport ;
- fermer hermétiquement le tube ;
- le délai de transport du prélèvement  ne doit pas dépasser une journée (de préférence en moins de 8 heures) et à température ambiante ;
- inscrire lisiblement sur une étiquette d’identification : les nom, prénom, âge, l'origine du malade, le lieu d'hospitalisation, la date et l'heure du prélèvement ;
- coller l’étiquette sur le tube du milieu de transport ;
- les mêmes indications doivent figurer sur la fiche de renseignements qui doit  obligatoirement accompagner le prélèvement ;
- ne jamais placer le tube dans le réfrigérateur ou l’incubateur ;
- tenir le tube de prélèvement  toujours en position verticale.
Pour les selles fraîches recueillies dans un pot stérile sans milieu de 
transport :
- Transporter impérativement au laboratoire en moins de 2 heures à la température ambiante ; sinon conserver à +4°C(vérifier que la glacière utilisée peut effectivement conserver le prélèvement  à + 4°C durant la journée).

Le traitement du choléra en milieu hospitalier 
(l’isolement «contact» est impératif) 
- La réhydratation est fondamentale ; elle doit être instaurée rapidement. Le degré de déshydratation sera apprécié et le schéma de réhydratation adapté mis en œuvre rapidement.
- L’antibiothérapie est accessoire ; elle permet d’écourter la durée et le volume des diarrhées. Elle est adaptée en fonction de l’âge du malade.
Au bout de 3 jours, arrêt du traitement et contrôle des selles :
- Si les résultats bactériologiques sont négatifs : sortie du malade.
- Si les résultats bactériologiques sont positifs (exceptionnel) faire un antibiogramme ; en attendant les résultats de l’antibiogramme refaire une 2e cure d’antibiotiques avec de nouveau contrôle bactériologique des selles.

Les compléments du traitement.
Aucun autre anti-diarrhéique, antispasmodique, tonicardiaque, ou corticostéroïdes n’a de place dans le traitement du choléra.
Le praticien tiendra compte, évidemment, des cas particuliers de pathologie associée, par exemple chez l’adulte : HTA, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale chronique (attention au surdosage en liquides !), diabète… 
Pour ce qui est de la  chimioprophylaxie des contacts, elle ne s’adresse qu’aux sujets contacts qui ont déjà bénéficié d’un prélèvement de selles.
Elle n’est efficace que lorsqu’elle est prescrite dans une petite collectivité isolée (une famille isolée dont un ou plusieurs membres ont présenté un choléra confirmé, un groupe de familles isolées habitant ensemble, utilisant le même repas et qui ont également présenté un cas de choléra confirmé, un camp de refugiés isolés, un groupe de nomades isolés…).
Il ne faut pas instituer la chimioprophylaxie dans des collectivités plus importantes (a fortiori à grande échelle).
Quand les résultats du laboratoire confirment la présence du vibrion chez l’une des personnes mise sous chimioprophylaxie, il est nécessaire de contrôler bactériologiquement cette personne et de s’assurer de sa négativation après les (3) jours de traitement.
Quand la chimioprophylaxie n’a pas été instituée et que des porteurs asymptomatiques du vibrion ont été dépistés après l’enquête épidémiologique, il convient dans tous les cas de leur prescrire sans délai  la chimioprophylaxie et éventuellement de les hospitaliser et de les isoler quand les conditions le permettent. Sinon entreprendre une prise en charge ambulatoire «sous surveillance». 
Le patient doit se présenter dans la structure de santé, tous les jours, en vue d’un bref examen clinique et de la prise d’antibiotiques effective au terme de laquelle un examen de selles de contrôle est effectué.

La surveillance épidémiologique du choléra en période épidémique
- Surveillance des cas de diarrhée
Il est nécessaire de renforcer le programme de lutte contre les maladies diarrhéiques (diagnostic, traitement selon le plan national, enregistrement des cas, gestion des stocks de SRO et autres solutés injectables, formation des personnels, éducation sanitaire de la population….) et d'introduire des mesures spécifiques de surveillance du choléra. 
Celles-ci vont consister principalement à :
- dépister précocement tout cas de choléra.
Pour cela tous les enfants diarrhéiques âgés de plus de 4 mois doivent bénéficier d'une recherche de vibrion dans les selles ; ce dépistage doit commencer dès que possible et en priorité, dans les régions et dans les zones à haut risque de contamination.
 - Surveiller la courbe de fréquence des cas de diarrhées enregistrées chaque semaine.
Une augmentation des cas de diarrhée doit évoquer l’hypothèse d’un début d’épidémie de choléra et doit faire prendre les mesures adéquates (renforcement des précautions standard).
- Toute diarrhée suspecte cliniquement (selles très fréquentes, eau de riz) et tout cas de déshydratation due à une diarrhée doivent être considérés, durant la période d’épidémie, comme cas de choléra possible, voire cas probable et entraîner les mesures d’investigation nécessaires en urgence pour infirmer ou  confirmer le cas selon le protocole établi de l’investigation d’un épisode épidémique.

Les mesures de prévention à mettre en œuvre à grande échelle 
Il faut rappeler avant tout que le mode de transmission indirect incriminant les eaux de boisson souillées par le vibrion cholérique est prédominant pour une maladie comme le choléra parce qu’un inoculum important (autour du million de germes) est nécessaire pour contracter et faire apparaître les signes cliniques du choléra. 
Les porteurs asymptomatiques (infectés et infectants) sont dix fois plus nombreux que les malades, quelle que soit la gravité des symptômes. 
Le vibrion cholérique disparaît rapidement de l’intestin de l’homme (en une dizaine de jours) qu’il soit malade ou porteur asymptomatique. 
Pour ce qui est du mode de transmission incriminant des aliments ou le mode de transmission direct incriminant les mains sales, la contamination est  possible s’il y a une contamination massive des aliments ou des mains comme c’est  le cas à la sortie des toilettes, lieu à très haut risque de contamination orofécale.
L’incrimination de fruits tels que pastèque, melon ou fraise ne devraient pas être plus mise en cause que la salade ou la carotte, le navet  ou  la betterave dans la survenue d’une épidémie en rapport avec le vibrion cholérique. Dans tous les cas, le taux d’attaque global du choléra est inférieur à 10%.
- Il est impératif d’engager un renforcement des mesures de lutte contre les maladies à transmission hydrique avec la participation active de tous les citoyens parfaitement informés et conscients de l’enjeu. 
- La lutte contre le choléra est plurisectorielle et multidisciplinaire. 
- Seul un engagement national peut mettre fin à la transmission du vibrion cholérique ainsi que celle de l’ensemble des  maladies à transmission hydrique.
Le point essentiel : l’hygiène de l'eau 
L’hygiène de l’eau revêt deux particularités et deux aspects importants : 
- Approvisionnement permanent en eau potable ; 
- traitement continu des eaux usées.
Il convient de s’assurer que l’eau potable soit disponible en permanence dans le réseau d’Approvisionnement en eau potable (AEP). Une eau potable est une eau qui ne fait de mal à personne. Ainsi on doit veiller au :
- Contrôle permanent de l’alimentation en eau potable (du château d’eau au robinet terminal du consommateur) ;
- traitement et contrôle régulier des puits et sources, citernes, bâche à eau et tout autre point d’approvisionnement en eau ;
- alimentation des populations en zone éparse qui n'ont pas accès à une source d'eau potable par citerne ou autre bâche à eau préalablement javellisée et contrôlée ;
- contrôle des piquages illicites ;
- contrôle des résurgences clandestines.

Le second volet capital  : l’évacuation correcte et le traitement efficient des eaux usées. 
Le traitement de toutes les eaux usées dans des stations d’épuration aux normes est l’unique solution et la mesure radicale qui permet de mettre fin à la propagation des maladies à transmission hydrique et leur élimination totale. 
Les effluents sortant des stations d’épuration des eaux seront traités et réutilisés à des fins industrielles ou domestiques. 
- L’hygiène de l’environnement. 
- Le ramassage et la destruction écologique des ordures ménagères ainsi que le recyclage de déchets dans le respect des normes environnementales doit être une action permanente et sans faille. 
Les lois en vigueur dans ce domaine propre doivent être respectées par tous.
- Le renforcement du contrôle en hygiène alimentaire. L’hygiène alimentaire débute au niveau de l’individu, quel que soit son âge. 
C’est d’abord l’hygiène des mains, à tout moment, dans toutes les situations à risque qui permet de contrôler la contamination interpersonnelle liée au péril fécal. 
La contamination des mains se faisant le plus souvent, pour ne pas dire en permanence, au niveau des sanitaires, c’est avant tout en ce lieu que débute la prévention du choléra et la maîtrise de la transmission oro-fécale du vibrion cholérique que l’on retrouve par millions dans les selles et vomissures des personnes infectées. 
C’est pour cette raison que l’on donne le qualificatif de «maladie des mains sales» au choléra.
- La gestion du bionettoyage de ce lieu à haut risque de contamination doit se faire selon une procédure validée avec du matériel adapté, des produits biocides répondant aux normes et selon un protocole validé. Il en est de même des véhicules sanitaires (toutes catégories) qui transportent ou évacuent les malades. Leur nettoyage et leur désinfection doivent respecter les bonnes pratiques en hygiène en conformité avec les directives nationales.
- Tout ce qui doit être consommé cru (fruits et légumes) devra impérativement  être nettoyé et lavé avec une eau bactériologiquement maîtrisée avant consommation.
- Les normes en hygiène ainsi que les bonnes pratiques applicables à la restauration collective ainsi qu’au niveau des cantines scolaires et d’entreprise doivent être suivies (démarche HACCP) et appliquées réellement et effectivement sur le terrain. Toute cette démarche devra se poursuivre dans le temps et  l’espace sans discontinuité… 
Le risque «d’explosion» épidémique est toujours présent en cette  période de marche silencieuse du choléra.
C’est un grand effort collectif, réactif, demandant une implication totale de tous les citoyens qui est demandé. 
La réaction et la prise de conscience induite par cette épidémie doit être soutenue et maintenue dans le temps. 
Seul un engagement de tous, appuyé par une information pertinente, un programme d’éducation pour la santé et par la communication multisectorielle  pourra  venir à bout du phénomène épidémique lié au vibrion cholérique que nous subissons actuellement.  
A. S.
(*) Epidémiologiste, spécialiste en médecine préventive et hygiène, Faculté de médecine Alger 1.